Сравнительная таблица к проекту приказа Министерства транспорта и дорог Кыргызской Республики о внесении изменений и дополнений в «приказ Министерства транспорта и коммуникаций Кыргызской Республики «Об утверждении Авиационных правил Кыргызской Республики Выдача свидетельств авиационному персоналу АПКР-1» от 27 .01.2017 года № 1»

Действующая редакция

Предлагаемые изменения и дополнения

Утверждены Приказом Министерства транспорта и коммуникаций Кыргызской Республики от 27 января 2016года №1 «Авиационные правила Кыргызской Республики» АПКР-1

«Выдача свидетельств авиационному персоналу»

«Авиационные правила Кыргызской Республики» АПКР-1

«Выдача свидетельств авиационному персоналу»

Медицинское освидетельствование – это комплекс медицинских обследований с целью определения психического и физического соответствия состояния здоровья кандидата установленным требованиям на получение Медицинского заключения соответствующего класса.

1.1.3. Примечания, включенные в настоящие Правила, где это необходимо, имеют цель предоставить фактическую информацию или ссылку на соответствующие требования, но не являются составной частью Правил.

1.1.8. Перечень специалистов авиационного персонала.

1. Специалисты, входящие в состав летного экипажа гражданской авиации:

· пилот;

· бортрадист;

· бортинженер (бортмеханик);

· летчик-наблюдатель.

2. Специалисты, входящие в состав кабинного экипажа гражданской авиации:

· бортпроводник;

· бортоператор.

3. Специалисты, осуществляющие управление воздушным движением:

· диспетчер управления воздушным движением.

4. Специалисты, осуществляющие техническое обслуживание воздушных судов:

· специалист по техническому обслуживанию воздушных судов.

5. Специалисты, осуществляющие функции сотрудника по обеспечению полетов:

· сотрудник по обеспечению полетов.

1.2. ОБЩИЕ ПРАВИЛА, КАСАЮЩИЕСЯ СВИДЕТЕЛЬСТВ

Примечание: В соответствии с настоящими Правилами свидетельства выдаются следующему авиационному персоналу:

— члену экипажа-студенту;

— пилоту-любителю (самолет, дирижабль, вертолет или воздушное судно с системой увеличения подъемной силы);

— коммерческому пилоту (самолет, дирижабль, вертолет или воздушное судно с системой увеличения подъемной силы);

— пилоту многочленного экипажа (самолет);

— линейному пилоту (самолет, вертолет или воздушное судно с системой увеличения подъемной силы);

— пилоту-планеристу;

— пилоту свободного аэростата;

— штурману;

— бортинженеру (бортмеханику);

— бортрадисту;

— бортоператору;

— бортпроводнику;

— диспетчеру УВД;

— инженеру (технику) по техническому обслуживанию воздушных судов (инженер/техник);

— сотруднику по обеспечению полетов/полетному диспетчеру;

— оператору авиационной станции;

— метеорологическому персоналу.

1.1.8. Перечень специалистов авиационного персонала.

1. Специалисты, входящие в состав летного экипажа гражданской авиации:

· пилот;

· бортрадист;

· бортинженер (бортмеханик);

· летчик-наблюдатель.

· штурман

2. Специалисты, входящие в состав кабинного экипажа гражданской авиации:

· бортпроводник;

· бортоператор.

3. Специалисты, осуществляющие управление воздушным движением:

· диспетчер управления воздушным движением.

4. Специалисты, осуществляющие техническое обслуживание воздушных судов:

· специалист по техническому обслуживанию воздушных судов.

5. Специалисты, осуществляющие функции сотрудника по обеспечению полетов:

· сотрудник по обеспечению полетов.

1.2. ОБЩИЕ ПРАВИЛА, КАСАЮЩИЕСЯ СВИДЕТЕЛЬСТВ

В соответствии с настоящими Правилами свидетельства выдаются следующему авиационному персоналу:

— члену экипажа-студенту;

— пилоту-любителю (самолет, дирижабль, вертолет или воздушное судно с системой увеличения подъемной силы);

— пилоту многочленного экипажа (самолет);

— линейному пилоту (самолет, вертолет или воздушное судно с системой увеличения подъемной силы);

— пилоту-планеристу;

— пилоту свободного аэростата;

— штурману;

— бортинженеру (бортмеханику);

— бортрадисту;

— бортоператору;

— бортпроводнику;

— диспетчеру УВД;

— инженеру (технику) по техническому обслуживанию воздушных судов (инженер/техник);

— сотруднику по обеспечению полетов/полетному диспетчеру;

— оператору авиационной станции;

— метеорологическому персоналу.

Примечание: Свидетельство пилота сверхлегкого воздушного судна выдается в соответствии с Правилами и требованиями АПКР-22, но так же пилотам сверхлегких воздушных судов необходимо знать и выполнять общие правила и требования всех АПКР, в части их касающиеся.

1.2.4.3.2.Медицинское освидетельствование авиационного персонала может проводиться в течение срока действия действующего медицинского заключения, но не более чем за 45 дней до даты истечения его срока действия, для того чтобы календарный день истечения срока действия медицинского заключения оставался постоянным каждый год. В этом случае дата истечения срока действующего медицинского заключения будет началом срока действия нового медицинского заключения.

1.2.4.5. Орган гражданской авиации назначает членов врачебной комиссии из лиц, имеющих соответствующую квалификацию и разрешение на медицинскую практику, для медицинского освидетельствования состояния здоровья кандидатов для выдачи или возобновления свидетельств или квалификационных отметок, указанных в главах 2 и 3, и соответствующих свидетельств, указанных в главе 4 настоящих Правил

1.2.4.5.Члены врачебной комиссии назначаются организацией, структурным подразделением которой является врачебная комиссия по согласованию с органом гражданской авиации. Члены врачебной комиссии назначаются из лиц, имеющих соответствующую квалификацию и разрешение на медицинскую практику, для медицинского освидетельствования состояния здоровья кандидатов для выдачи или возобновления свидетельств или квалификационных отметок, указанных в главах 2 и 3, и соответствующих свидетельств, указанных в главе 4 настоящих Правил

1.2.4.7. Закончив медицинское освидетельствование кандидата в соответствии с положениями главы 6 настоящих Правил, председатель врачебной комиссии представляет полномочному органу по выдаче свидетельств подписанное заключение в соответствии с его требованиями, подробно излагая результаты освидетельствования и давая свою оценку выводов в отношении годности по состоянию здоровья по форме карты медицинского освидетельствования. Форма карты медицинского освидетельствования указана в Приложении 19 к настоящим Правилам.

В случае отказа кандидату в выдаче медицинского заключения по состоянию здоровья представляется полномочному органу по выдаче свидетельств форма по Приложении 18 к настоящим Правилам.

Медицинское заключение готовится и направляется в полномочный орган по выдаче свидетельств для оценки медицинским экспертом, а также в целях регистрации и проверки. Заключения, как правило, должны оцениваться медицинским экспертом во всех случаях, когда требуется принять авиамедицинское решение, влияющее на годность по состоянию здоровья, а в других случаях проводятся выборочные оценки.

1.2.4.7. Закончив медицинское освидетельствование кандидата в соответствии с положениями главы 6 настоящих Правил, председатель врачебной комиссии представляет полномочному органу по выдаче свидетельств подписанное заключение и/или копии с медицинских книжек, заверенных председателем врачебной комиссии в соответствии с его требованиями, подробно излагая результаты освидетельствования и давая свою оценку выводов в отношении годности по состоянию здоровья по форме карты медицинского освидетельствования. Форма карты медицинского освидетельствования указана в Приложении 19 к настоящим Правилам.

Полномочный орган по выдаче свидетельств проводит оценку медицинских заключений и его регистрацию.

1.2.4.7.2. В состав врачебной комиссии включаются врачи, имеющие квалификацию терапевта, хирурга, невролога, отоларинголога, офтальмолога, стоматолога, психолога, а также другого обслуживающего или вспомогательного медицинского персонала, необходимого для осуществления медицинского освидетельствования в соответствии с требованиями настоящих Правил. Орган гражданской авиации назначает одного из членов врачебной комиссии в качестве председателя врачебной комиссии, который несет ответственность за координацию деятельности членов врачебной комиссии, оценку выводов в отношении годности по состоянию здоровья и подписание медицинского заключения.

Председателем врачебной комиссии назначается врач, имеющий высшее медицинское образование по специальности лечебное дело, с квалификацией «Терапия» или «Хирургия», имеющий подготовку по авиационной медицине (120 или не менее 60 учебных часов), обладающий большим опытом практической работы (не менее 5 лет) в области авиационной медицины.

1.2.4.7.2. В состав врачебной комиссии включаются врачи, имеющие квалификацию терапевта, хирурга, невролога, отоларинголога, офтальмолога, психолога, а также другого обслуживающего или вспомогательного медицинского персонала, необходимого для осуществления медицинского освидетельствования в соответствии с требованиями настоящих Правил. Организация по согласованию с органом гражданской авиации назначает одного из членов врачебной комиссии по специальности терапевта в качестве председателя врачебной комиссии, который несет ответственность за координацию деятельности членов врачебной комиссии, оценку выводов в отношении годности по состоянию здоровья и подписание медицинского заключения.

1.2.8.2.3. Учебная организация имеет утвержденное органом гражданской авиации Руководство по подготовке персонала, содержащие процедуры для использования соответствующим персоналом учебной организации.

1.2.9.6. Знание английского языка пилотами самолетов и вертолетов, штурманами, бортрадистами, диспетчерами УВД и операторами авиационных станций, которые продемонстрировали знание языков ниже уровня 6, указанного в Приложении 13 к настоящим Правилам, официально оценивается через следующие периоды времени:

(1) лица, демонстрирующие знание языков на уровне 4, указанном в Приложении 13 к настоящим Правилам, не реже одного раза в четыре года;

(2) лица, демонстрирующие знание языков на уровне 5, указанном в Приложении 13 к настоящим Правилам, не реже одного раза в восемь лет.

(1) лица, демонстрирующие знание языков на уровне 4, указанном в Приложении 13 к настоящим Правилам, не реже одного раза в три года;

(2) лица, демонстрирующие знание языков на уровне 5, указанном в Приложении 13 к настоящим Правилам, не реже одного раза в шесть лет.

1.2.10.7. Требования к процедурам сертификации авиационного персонала. Для прохождения процедур сертификации авиационный персонал должен пройти соответствующую теоретическую, тренажёрную, практическую подготовку, проверку знаний и квалификационную проверку по утверждённой программе Агентством ГА и иметь Медицинское заключение, официальное медицинское заключение или медицинский документ подтверждающий годность по состоянию здоровья.

Примечание: Требования имеют процедурные ограничения.

1.2.10.8. Требования к экзаменаторам по квалификационным проверкам (умений). «Назначенный экзаменатор-инспектор» должен иметь:

— соответствующее авиационное образование и специальную подготовку авиационного специалиста (пилота, штурмана, бортинженера, бортмеханика, бортрадиста, бортоператора, бортпроводника, диспетчера УВД, инженера по эксплуатации авиационной техники и т.д), а так же демонстрировать уровень знаний, соответствующий обладателю отметки инструктора по специальности;

— действующее Свидетельство авиационного специалиста 1^го класса, имеющего квалификацию инструктора;

— свидетельство об окончании специального курса по программе подготовки инструкторов;

— свидетельство об окончании специального курса подготовки «назначенного экзаменатора»;

— квалификацию и опыт профессиональной деятельности, обеспечивающий выполнение функций, за которые он несет ответственность.

1.2.10.9. Орган гражданской авиации производит надзор за исполнением делегированных функций (принятие экзаменов, производство летных проверок, проверок практических навыков и умений) на плановой и внеплановой основе.

2.1.1.6. Требования к процедурам выдачи квалификационных отметок авиационного персонала. Кандидат для получения квалификационных (особых) отметок должен пройти соответствующую теоретическую, тренажёрную, практическую подготовку и квалификационную проверку по утверждённой программе в утверждённой учебной организации Агентством ГА.

2.1.1.7. Требования к процедурам восстановления прав предусматриваемых Свидетельством и квалификационными отметками, срок действия которых истек. Кандидат должен подать заявления с целью восстановления квалификации и продления свидетельства, пройти медицинское обследование, соответствующую теоретическую, тренажёрную подготовку, и проверку знаний.

4.1.1. Кандидат, до того как ему будет выдано любое свидетельство или квалификационная отметка авиационного персонала, кроме членов летного экипажа, отвечает таким требованиям к возрасту, знаниям, опыту и, при необходимости, годности по состоянию здоровья и умению, которые установлены для данного свидетельства или квалификационной отметки. Авиационный персонал, кроме членов летного экипажа проходит медицинский осмотр в соответствии с постановлением Правительства «Инструкция о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников» от 16.05.2011 года №225 с предъявлением заверенного медицинского документа о годности по состоянию здоровья с медицинского учреждения или МСЧ ГА КР.

4.1.1. Кандидат, до того как ему будет выдано любое свидетельство или квалификационная отметка авиационного персонала, кроме членов летного экипажа, отвечает таким требованиям к возрасту, знаниям, опыту и, при необходимости, годности по состоянию здоровья и умению, которые установлены для данного свидетельства или квалификационной отметки. Авиационный персонал, кроме членов летного экипажа проходит медицинский осмотр в соответствии с «Инструкцией о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников», утвержденной постановлением Правительства Кыргызской Республики от 16. 05. 2011 года № 225 «Об утверждении нормативных правовых актов» Кыргызской Республики в области общественного здравоохранения» с предъявлением заверенного медицинского документа о годности по состоянию здоровья с медицинского учреждения или МСЧ ГА КР.

6.1.5. Медицинское заключение подписывается председателем врачебной комиссии и заверяется печатью данной врачебной комиссии. Процедуры проверки состояния здоровья, порядок и периодичность медицинского обследования, а также форма медицинского заключения, выдаваемого авиационному персоналу, устанавливаются Настоящими правилами и положением, определяемым Правительством Кыргызской Республики.

В соответствии с требованиями АПКР-2 (п.2.6.1) каждый эксплуатант/орган ОВД предпринимают меры к тому, чтобы каждый член экипажа перед первым вылетом в данный день, и, в случае органа ОВД, каждый диспетчер, занятый ОВД, перед тем, как приступить к выполнению своих обязанностей в данный день или смену прошел медицинский контроль у назначенного эксплуатантом/органом ОВД или органом гражданской авиации специалиста, имеющего соответствующую подготовку в области авиационной медицины.

6.1.5. Медицинское заключение подписывается председателем врачебной комиссии и заверяется печатью данной врачебной комиссии. Процедуры проверки состояния здоровья, порядок и периодичность медицинского обследования, а также форма медицинского заключения, выдаваемого авиационному персоналу, устанавливаются Настоящими правилами и положением, утверждёнными в установленном порядке законодательством Кыргызской Республики.

6.7.2. Когда обладателями свидетельства члена летного экипажа или диспетчера УВД являются лица старше 40 лет, психологическое обследование следует проводить через каждые 36 месяцев при очередном медицинском освидетельствовании.

6.7.2.Когда обладателями свидетельств члена лётного экипажа являются лица 40 лет и старше, диспетчера УВД 45 лет и старше, психологическое обследование проводится при очередном освидетельствовании.

Приложение 17

Форма медицинского заключения

Примечание. Рекомендуемый размер формы медицинского заключения составляет, высота – 11,5 см, ширина -8,0 см.

Приложение 17

Форма медицинского заключения

Примечание. Рекомендуемый размер формы медицинского заключения составляет, высота – 11,5 см, ширина -8,0 см.

Министерство Транспорта и Коммуникаций КР

Орган гражданской авиации

Ministry of Transport & Communications of K.R.

Civil Aviation Authority

Класс

Class:

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

MEDICAL ASSESSMENT

ФИО:

Name:

Дата рождения:

Date of birth:

Гражданство:

Nationality:

Специальность:

Profession:

		Основание годности: Fitness base:
	Ограничения: Limitations:
Дата выдачи: Date issued:			Действительно до: Valid till:

Врачебная комиссия

Medical Examination Board

Председатель комиссии:

Chairman of Board:

(подпись, фамилия, инициалы/

Подпись владельца

Holder’s signature

(печать/stamp)

Оборотная сторона Формы медицинского заключения

Дата медицинского осмотра / обследования (Date of medical check /evalution)	Специальность/ должность члена врачебной комиссии или вид требуемого медицинского осмотра / обследования	Заключение члена врачебной комиссии (conclusion of the medical examiner)	Подпись члена врачебной комиссии (Signature of the medical examiner) Печать (Stamp)

Министерство Транспорта и Дорог КР

Орган гражданской авиации

Ministry of Transport & Roads of K.R.

Civil Aviation Authority

Класс

Class:

Группа крови Bloodgroup

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

MEDICAL ASSESSMENT

ФИО:

Name:

Дата рождения:

Date of birth:

Гражданство:

Nationality:

Специальность:

Profession:

		Основание годности: Fitness base:
	Ограничения: Limitations:
Дата выдачи: Date issued:			Действительно до: Valid till:

Врачебная комиссия

Medical Examination Board

Председатель комиссии:

Chairman of Board:

(подпись, фамилия, инициалы/

Подпись владельца

Holder’s signature

(печать/stamp)

Примечание: Размер формы медицинского заключения составляет: высота — 11,5 см, ширина — 8,0 см. Для изготовления формы медицинского заключения используется первосортная бумага или другой подходящий материал, белого цвета. Записи в медицинское заключение производятся от руки разборчиво, без подчисток, исправлений и помарок.

Даты (день, месяц и год) записываются арабскими цифрами.

Подпись председателя врачебной комиссии заверяется печатью.

Оборотная сторона Формы медицинского заключения

Дата медицинского осмотра / обследования (Date of medical check / evaluation)	Специальность / должность члена врачебной комиссии или вид требуемого медицинского осмотрв / обследования	Заключение члена врачебной комиссии (conclusion of the medical examiner)	Подпись члена врачебной комиссии (Signature of the medical examiner) Печать (Stamp)

Примечание: Оборотная сторона заполняется членом врачебной комиссии, проводившим межкомиссионный медицинский осмотр и заверяется его печатью.

Приложение 19

Типовая форма карты медицинского освидетельствования

Карта медицинского освидетельствования

1.ФИО _______________________________

2.Дата рождения______3.Гражданство ________

4.Специальность _________________________

5.Образование _________________________

6.Место работы/учебы ______________________

7.Класс запрашиваемого медицинского заключения___________

I. Хирургическое освидетельствование

1.Жалобы _________________________________

2.Покровы тела ______ 3.Вес тела _____ кг.4. Рост _______ см

5. Длина ног: правая _______ см; левая _______ см

6.Окружность грудной клетки: в покое __________см; при вдохе________см;при выдохе ________________ см

7.Костная система ______ 8.Мышечная система ______

9. Сила рук: правая ________ кг; левая ________кг

10.Объем легких __________________________куб.см

11.Лимфатические железы _______ 12. Щитовидная железа _________

13.Диагноз ___________________________________

______________________________________________

14.Заключение ________________________________

_____________________________________________

______________________________________________

15.Рекомендации ______________________________

______________________________________________

Дата _____________ Член врачебной

комиссии/хирург ______________________________

(подпись и фамилия и инициалы)

II. Терапевтическое освидетельствование

1.Жалобы _________________________

2.Границы сердца _______3. Тоны сердца __________

4.Характер пульса ______5.Периферические сосуды ___

6. Функциональное обследование:

	В покое	После нагрузки (20 приседаний в течение 30 сек)	После восстановления в исходное состояние
Частота ударов сердца в минуту
Артериальное давление

7.Перкуссия легких ________8. Аускультация ____

9.Аппетит ________________10. Стул ____________

11.Язык __________________12. Живот ___________

13.Печень ________________14. Селезенка _______

15.Почки ____________ 16. Мочеиспускание ______

17.Анализ крови ____________ Дата _____________

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной показатель

Лейкоциты

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Миэлоциты

Юные

Палочкоядерные

Сегментоядерные

18. Анализ мочи ______________ Дата __________

Удельный вес	Сахар	Белок	Реакция	Лейкоциты	Эритроциты	Цилиндры	Эпителиальные клетки	Слизь	Соли

19.Рентгенография(приложить снимок) ______________________________________________ ________________________________________________

20.Другие обследования ______________________________________________
_____________________________________________

21.Диагноз _________________________________________________________________________________________________

22.Заключение __________________________________________________

______________________________________________

23.Рекомендации ______________________________

Дата __________ Член врачебной

комиссии/терапевта ______________________________

(подпись и фамилия и инициалы)

III. Психоневрологическое освидетельствование

1.Жалобы: ____________________________________

______________________________________________

(наличие/отсутствие головных болей, головокружения, обмороков,

_____________________________________________

припадков, потливости, раздражительности, расстройства сна и других

_____________________________________________

жалоб на психическое состояние здоровья — соответствующее

_____________________________________________

подчеркнуть и/или описать)

2. Наследственность _____________________________

3. Невротические явления в детстве _______________

4.Травмы и психотравмы ______________________

5.Перенесенные инфекции (даты) _________________

6.Нервные заболевания в прошлом ________________

7.Эндокринная и вегетативная нервная система:

7.1.Вазомоторные расстройства __________________

______________________________________________

7.2.Дермографизм (красный, белый, меняющийся, отечный, уртикарный) стойкость _____________________

7.3.Симптом Ашнера __7.4.Пилотомоторный рефлекс__

7.Потоотделение ___ 7.6.Тремор: век __ пальцев___

7.7. Конечности (сухие, влажные, цианотичные соответствующее подчеркнуть) _________________________________________________

7.8.Эндокринная система _______________________

8.Центральная и периферическая нервная система:

8.1.Реакция зрачков:

на свет: правый зрачок ___ левый зрачок ___ на конвергенцию ______

8.2.Черепные нервы _____________________________

8.3.Симптом Хвостека __________________________

8.4.Двигательная сфера ________________________

8.5.Мышечная возбудимость ______________________

8.6.Рефлекторная сфера:

верхние конечности:правая ___________ левая ______

коленная часть: правая _____________ левая _____

ахиллов рефлекс: правый __________левый _________

патологические рефлексы/знаки __________________

8.7. Поза Ромберга _______________________________

8.8.Координация _______23.Кожные рефлексы ________

8.9. Периферические нервы ____________________
______________________________________________

8.10. Чувствительная сфера ______________________

9. Психика

9.1. Эмоциональная сфера ________________________

9.2. Психофизическая выносливость/утомляемость ___

9.3.Скорость моторной реакции:на звук _________на свет ______

9.4.Характер/общее описание характера ____________

______________________________________________

10.Диагноз __________________________________

______________________________________________

11.Заключение ________________________________

______________________________________________

15.Рекомендации ______________________________

Дата ____________ Член врачебной

комиссии/невролог/

психиатр/психолог _____________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

IV. Отоларингологическое освидетельствование

1.Жалобы _____________________________________

	правая половина	левая половина
2.проходимость носа
3.Обоняние
4.Барометрическая функция (1,2,3,4 степени проходимости)
5.Острота слуха:
5.1.на шепотную речь для слабых басовых групп звуков (расстояние в м)
5.2.на шепотную речь для слабых дискантовых групп звуков (расстояние в м)
5.3.на разговорную речь для слабых басовых групп звуков (расстояние в м)
5.4.на разговорную речь для слабых дискантовых групп звуков (расстояние в м)

Примечание. Степени проходимости Евстахиевой трубы включают: 1 степень — проходимость при простом глотании; 2 степень — проходимость при опыте Тойнби; 3 степень — проходимость при опыте Вальсальвы; 4 степень — непроходим при опыте Вальсальвы.

	После вращения вправо	После вращения влево
6. Длительность чувства иллюзии противовращения (сек./мин)
7.Длительность притивонистагма(сек./мин)
8.Защитное движение(указать степень- 0.1,2,3 степени)
9.Вестибулярная реакция (сердцебиение, побледнение, потоотделение,тошнота, рвота)

10.Другие обследования _______________________

______________________________________________

11.Диагноз: __________________________________

______________________________________________

12. Заключение: ______________________________

______________________________________________

13. Рекомендации _____________________________

Дата _______ Член врачебной

комиссии/отоларинголог _____________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Приложение 19

Форма карты медицинского освидетельствования

Карта медицинского освидетельствования

1.ФИО _______________________________________________

2.Дата рождения_____________3.Гражданство ______________

4. Специальность ______________________________________

5. Образование ________________________________________

6. Место работы/учебы __________________________________

7. Класс запрашиваемого медицинского заключения___________

I. Хирургическое освидетельствование

1. Жалобы _________________________________

2. Покровы тела ______ 3. Вес тела _____ кг. 4. Рост _______ см

5. Длина ног: правая _______ см; левая _______ см

6.Окружность грудной клетки: в покое __________см; при вдохе________________см; при выдохе ___________________см

7.Костная система __________ 8.Мышечная система __________

9. Сила рук: правая _______________ кг; левая ______________кг

10.Объем легких ___________________________________куб.см

11.Лимфатические железы _______ 12. Щитовидная железа _______

13.Диагноз ____________________________________________

______________________________________________________

14.Заключение _________________________________________

______________________________________________________

15.Рекомендации ________________________________________

_______________________________________________________

Дата _____________ Член врачебной

комиссии/хирург ______________________________

II. Терапевтическое освидетельствование

1. Жалобы ________________________________________________

2.Границы сердца _______________3. Тоны сердца _______________

4. Характер пульса ___________5. Периферические сосуды ________

6. Функциональное обследование:

	В покое	После нагрузки (20 приседаний в течение 30 сек)	После восстановления в исходное состояние
Частота ударов сердца в минуту
Артериальное давление

7. Перкуссия легких ___________8. Аускультация __________

9. Аппетит __________________10. Стул _________________

11. Язык ____________________ 12. Живот _______________

13.Печень ___________________14. Селезенка ____________

15.Почки __________________ 16. Мочеиспускание ________

17. Анализ крови _________________Дата ________________

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной показатель

Лейкоциты

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Миэлоциты

Юные

Палочкоядерные

Сегментоядерные

18. Анализ мочи ___________________Дата ______________________

Удельный вес	Сахар	Белок	Реакция	Лейкоциты	Эритроциты	Цилиндры	Эпителиальные клетки	Слизь	Соли

19.Рентгенография (приложить снимок) ___________________

____________________________________________________

20.Другие обследования ________________________________
____________________________________________________

21.Диагноз ________________________________________________________________________________________________________________________

22.Заключение __________________________________________________

_____________________________________________________

23.Рекомендации ______________________________________

Дата __________ Член врачебной

комиссии/терапевта ______________________________

(подпись и фамилия и инициалы)

III. Психоневрологическое освидетельствование

1.Жалобы: _____________________________________________

_____________________________________________________

(наличие/отсутствие головных болей, головокружения, обмороков,

________________________________________________

припадков, потливости, раздражительности, расстройства сна и других

_________________________________________________

жалоб на психическое состояние здоровья — соответствующее

__________________________________________________

подчеркнуть и/или описать)

2. Наследственность __________________________________________

3. Невротические явления в детстве ________________________

4. Травмы и психотравмы ________________________________

5. Перенесенные инфекции (даты) __________________________

6. Нервные заболевания в прошлом ________________________

7. Эндокринная и вегетативная нервная система:

7.1. Вазомоторные расстройства __________________________

_____________________________________________________

7.2. Дермографизм (красный, белый, меняющийся, отечный, уртикарный) стойкость ______________________________________________

7.3.Симптом Ашнера ______7.4.Пилотомоторный рефлекс______

7.Потоотделение _______ 7.6.Тремор: век ______ пальцев______

7.7. Конечности (сухие, влажные, цианотичные соответствующее подчеркнуть) ___________________________________________

7.8.Эндокринная система _________________________________

8. Центральная и периферическая нервная система:

8.1. Реакция зрачков:

на свет: правый зрачок ___ левый зрачок ___ на конвергенцию ______

8.2. Черепные нервы _____________________________________

8.3. Симптом Хвостека ___________________________________

8.4. Двигательная сфера __________________________________

8.5. Мышечная возбудимость ______________________________

8.6. Рефлекторная сфера:

верхние конечности:правая _____________ левая ____________

коленная часть: правая ________________ левая _____________

ахиллов рефлекс: правый ____________левый _______________

патологические рефлексы/знаки ____________________________

8.7. Поза Ромберга ______________________________________

8.8.Координация __________23.Кожные рефлексы _____________

8.9.Периферические нервы______________________________

______________________________________________________

8.10. Чувствительная сфера _________________________________

9. Психика

9.1. Эмоциональная сфера __________________________________

9.2. Психофизическая выносливость/утомляемость ______________

9.3.Скорость моторной реакции:на звук _________на свет ________

9.4.Характер/общее описание характера ______________________

________________________________________________________

10. Диагноз _____________________________________________

_______________________________________________________

11.Заключение ___________________________________________

_______________________________________________________

15.Рекомендации _________________________________________

Дата ____________ Член врачебной

комиссии/невролог/___________________________

психиатр/психолог _____________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

IV. Отоларингологическое освидетельствование

1.Жалобы _____________________________________________

	правая половина	левая половина
2.проходимость носа
3.Обоняние
4.Барометрическая функция (1,2,3,4 степени проходимости)
5.Острота слуха:
5.1.на шепотную речь для слабых басовых групп звуков (расстояние в м)
5.2.на шепотную речь для слабых дискантовых групп звуков (расстояние в м)
5.3.на разговорную речь для слабых басовых групп звуков (расстояние в м)
5.4.на разговорную речь для слабых дискантовых групп звуков (расстояние в м)

Примечание. Степени проходимости Евстахиевой трубы включают: 1 степень — проходимость при простом глотании; 2 степень — проходимость при опыте Тойнби; 3 степень — проходимость при опыте Вальсальвы; 4 степень — непроходим при опыте Вальсальвы.

	После вращения вправо	После вращения влево
6. Длительность чувства иллюзии противовращения (сек./мин)
7.Длительность притивонистагма(сек./мин)
8.Защитное движение(указать степень- 0.1,2,3 степени)
9.Вестибулярная реакция (сердцебиение, побледнение, потоотделение,тошнота, рвота)

10. Стоматологическое обследование:

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

11. Заключение стоматолога:_________________________________

Дата_________________Стоматолог________________________

(подпись,фамилия и инициалы)

12.Другие обследования _________________________________

______________________________________________________

13.Диагноз: ____________________________________________

______________________________________________________

14. Заключение: _________________________________________

_______________________________________________________

15. Рекомендации ________________________________________

Дата _________Член врачебной

комиссии/отоларинголог _____________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Рубрики

Свежие новости

Социальные сети

СОҢКУ КАБАРЛАР

Социалдык тармактар